…../…./…..

TANIK İFADE TUTANAĞI

İFADE VEREN : (Soruşturma konusu olaya tanık olan ya da olayla ilgili bilgisine başvurulması gerekli görülen kişi)

GÖREV YERİ :

KONU : ( ............... disiplin soruşturması hakkında)

SORU : (Somut olayın aydınlatılması ve soruşturmacının kanaatinin oluşması için gerekli tüm sorular ifade verene yöneltilir)

CEVAP : (İfade veren olayla ilgili tüm bildiklerini ve kendisini bu yönde sorulan tüm soruları yanıtlar)

"Birşey saklamaksızın, birşey katmaksızın, kimseden korkmayarak, bir tesire kapılmayarak bildiğimi namusum ve vicdanım üzerine dosdoğru söylediğime yemin ederim." dedi. Yeminli ifadesini imzasıyla tasdik etti.

İFADE VEREN KATİP İFADEYİ ALAN

(İmza) (İmza) (Soruşturmacı)

(İmza)